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Tratamiento.:

DonDoña

Nombre.:

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Nacido en.:

Provincia.:

Fecha Nacimiento.:

 

de de

D.N.I.:

Domicilio.:

Código Postal.:

Municipio.:

Provincia.:

Teléfono.:

Identificación de la Resolución que se recurre

Organo que dicta la Resolución que se recurre

Organo ante el que se interpone el Recurso

Hechos que se exponen como fundamento del recurso:

Fundamentos de Derecho:

Solicitud adicional (por ejemplo, suspensión de la resolución recurrida, medidas cautelares,...)

 

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